撰文：陳思原醫師（台大醫院婦產科） 脊髓損傷常常會影響到男性的生育能力，但也有能正常生育者，而對於女性的影響則較小。由於科技的進步，過去無法達成受孕的男性脊髓損傷患者都能生兒育女。至於懷有胎兒的脊髓損傷女性，雖然懷孕過程要比一般婦女來的辛苦，但只要注意可能發生的併發症，細心的照顧，一樣可以成左漸秅U正常的寶寶。本章節主要介紹脊髓損傷患者，包括男性及女性，在生育方面可能遭遇的問題，以及如何解決及治療的方法。 男性脊髓損傷患者之生育： 造成男性脊髓損傷患者的生育問題，最主要的原因是無法射精及精子的活動較弱。精子活動力較弱的原因包括長期沒有射精造成精液滯留，較長的時間坐著使得睪丸溫度升高，重複發生的尿路感染造成生殖道感染，產生抗精子抗體，長期使用一些藥物的影響，可能發生稍酗坐U視丘─腦下垂體─睪丸之內分泌變化，這些變化有可能影響睪丸製造精子的能力，或副睪、輸精管運送精子的弁遄A或影響精子之活動力。因此瞭解造成精子活動力較弱的原因，針對可能的原因做預防之道，亦可改善精子之活動力。 對於無法射精患者的取精方法： 對於脊髓損傷男性無法射精的患者，取得精子的方法有釵h種，包括電激取精、陰莖振動刺激、直接刺激下胃神經、皮下注射physostigmine、輸精管吸取術等，這些方法各有其優點及缺點，其中最常用的方法分別是電激取精、陰莖振動刺激、及輸精管吸取術。 電激取精 電激取精的方法是用一電激棒置於直腸內，以微小的電流刺激，其原理可能是藉由直接刺激射精器官的交感神經纖維而造成洩精，可能的副作用包括疼痛、直腸黏膜受傷、異常反射等。但對於經驗豐富的操作者而言，這些併發症應可降低到很少的情形。通常不需要麻醉，但第一腰髓以下損傷患者，必須使用止痛藥或麻醉以避免疼痛，它的好處是簡單、有效，所需的時間很短，可重覆取精，一般而言重覆取精可改善精液品質，提高精子活動力。 陰莖振動刺激取精法 此方法是以振動器置於陰莖上，經刺激引發射精，其好處是簡單、安全、副作用少，花費較少，長期反覆使用可增進精液品質，但其成必v要比電激取精低。 輸精管取精 輸精管取精是用顯微手術的方法，找出輸精管切開後，用一細管抽取少酗宋貒G，再將傷口縫合起來，手術過程並不困難。一般而言是針對陰莖振動刺激或電激取精無法取得精子者，可用手術取精的方式。 其他前面所提及的方法如直接刺激下胃神經，皮下注射physostigmine等，因為副作用大，效果不好，現在已經很少使用。 精子的處理及授精的方法 取出的精子通常數目並不少，但活動力較弱，在做治療以前先經過篩檢洗滌，其方法主要有上游法及離心法兩種，可將活動力較好的精子分離挑選出來。決定授精的方法可根據精子的數目及活動力的情形，如果數目多、活動力好可採取人工授精的方式，如果人工授精無法達成受孕則可進一步採取體外受精(即俗稱試管嬰兒)，如果數目很少、活動力很弱時則可直接考慮做精子顯微注射。 人工授精的方法是在女性排卵日的時候，將精子清洗挑選後，用一細管經由陰道及子宮頸放入子宮腔內。排卵的方式，可用自然週期排卵，或使用藥物刺激排卵。而如果接受體外受精的治療，則通常需先用藥物刺激卵泡的成長，等卵子成熟時，在超音波監視下經由陰道取卵，取出來的卵子和清洗後的精子一起在體外培養，讓其發生受精。然而在做體外受精治療時，一定要注意精子的活動力，如果精子活動力不強時，寧可選擇做精子顯微注射，否則雖然是做體外受精仍有可能發生沒有受精的情形。精子顯微注射是在顯微鏡觀察下，用微小的注射針挑選外觀正常的精子，先壓住精子的尾巴使精子不動，然後將精子吸入注射針內，另外用一支固定針將卵子吸住，將精注入卵子細胞質內，一顆卵子注射一隻精子，平均而言受精率可達80%，受精卵發育之胚胎植回女性之體內，懷孕率可達50%。因此由於精子顯微注射技術的進步，使得精子數目少、活動力弱的患者能夠達成受精的目的。並且也改變了過去的觀念，即使是數目少、活動力弱之精子樣本，仍然可以冷凍保存起來，將來可以解凍做精子顯微注射，如此可以避免重覆取精，減少其併發症之發生。 女性脊髓損傷患者之生育： 女性脊髓損傷患者之內分泌排卵弁鄖瓣ㄗ?v響，應可自然懷孕。在準備懷孕以前應注意使用之藥物是否會影響胎兒，是否可減少所使用之藥物，是否可以換成較安全之藥。 產前檢查 除了一般產前檢查外，對於脊髓損傷的孕婦要注意腎臟，泌尿道，及肺臟的弁遄A是否有異常反射、壓力性潰瘍、貧血、靜脈栓塞等問題。關於泌尿道感染，可定期做尿液培養，治療菌尿症，減少殘尿，避免使用留置導尿管，必要時使用抗生素治療。由於懷孕時體重增加，應注意壓力性潰瘍的可能性，輪椅如較小時應該換一個較大的輪椅，產科醫師也應注意皮膚的檢查。如有貧血應注意營養與鐵劑的補充。通常懷孕時有可能有水腫的情形，如果水腫明顯增加，也應注意是否有靜脈栓塞的可能性。懷孕時如果肺弁鄐ㄗ洫犮i能需要給予輔助呼吸。據研究的結果顯示脊髓損傷的孕婦發生早產的機會可能有稍微增加的現象，只要給予適當的照顧與治療應不會有很大的問題。然而要注意的是產婦可能對於產兆的感覺較不明顯，因此產婦如有腹部緊緊的感覺、背痛、骨盆腔有壓力、陣發性腹脹時，應懷疑有產痛的現象，同時應用手去感覺子宮是否有收縮。產檢時醫師應注意子宮口是否有打開，子宮胎兒監視器可幫助偵測子宮收縮及胎兒健康的情形，如此應可避免產婦生產時來不及得到醫護人員的照顧。 異常反射 脊髓損傷之孕婦有可能發生異常反射，特別是受傷的位置是在T5-T6以上時。異常反射的症狀包括頭痛、出汗、臉潮紅、血壓升高、心跳減速等，嚴重者可能造成顱內出血或甚至死亡。對於異常反射的治療包括去除刺激的因素，如膀胱漲、陰道檢查等，藥物治療，區域性麻醉或全身麻醉。而對於血壓的控制應非常小心，避免藥物的影響外，也應避免血壓降得太低而影響子宮的血流。 生產 一般而言生產方式是採自然生產或剖腹生產，和一般產科的適應症相同，並不需要一定採剖腹生產。如果是剖腹產時，麻醉可採區域麻醉或全身麻醉。然而較長期的女性脊髓損傷患者，其骨盆可能會發生形狀的改變而造成骨盆狹窄，則需要採剖腹生產。另外如果患有無法用藥物治療之異常反射時，而自然生產又須較長時間時，則採全身麻醉緊急剖腹產較好。脊髓損傷的位置和是否感覺到產痛有關，如果產婦是T10以上的受傷時，可能無法感受到產痛。生產時注意避免發生壓迫性潰瘍及造成受傷，注意待產的姿勢，預防子宮壓迫到主動脈及靜脈而影響血流，並且注意產婦之排尿，必要時予以導尿或放置導尿管。如果脊髓損傷的位置是在T5-T6以上時，可考慮做脊椎硬膜上麻醉以預防異常反射。可讓產婦在待產床上生產，避免搬動產婦時可能造成的受傷。如果產婦之力量不足時，也可考慮用真空吸引的方式來幫助生產。 產後 產後應注意避免產生尿液滯留的情形，預防膀胱機能變壞，減少泌尿道感染，有必要可以應用導尿的方式來治療。至於餵乳方式，產婦應可用母乳餵乳。關於避孕的方法可採取一般避孕方式，但口服避孕較不適合，因為有可能增加血栓塞症的可能性。 結論： 脊髓損傷患者無論是男性或女性，如果想要生育兒女，其成左瑣鷛|是相當大的，男性可以借助人工生殖科技的幫忙，女性可接受細心的生產照顧，其結果與一般人並沒有差異，在整個過程當中需要夫妻與醫護人員包括復建科、婦產科、泌尿科等一起努力，筆者很榮幸加入這方面的治療，也獲得釵h寶貴的經驗。 發表於2007-04-03
